Naam:
................................................................
Geb. datum:
...........
.....
.. M / V Telefoonnummer:
..
.....
................................
Adres:
........................................................
...
Huisnummer:
........................
Postcode:
...........
.... Woonplaats: ..........................................................................................
Ik gebruik cannabis medicinaal omdat:
..........................................
...................
................................................
.
.
...........
Ik teel mijn eigen mediwiet omdat: ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Ik stel mijn persoonlijk belang (welbevinden) boven het maatschappelijk belang (het verbod).
Ik houdt mij vrijwillig aan voorwaarden zoals opgesteld door St. Mediwiet.nl en teel niet meer dan 5 vrouwelijke planten
Bewaar deze verklaring goed zodat je later altijd kunt aantonen dat je niet kweekt voor commerciλle doeleinden!
Datum:
......................
. Handtekening
.....................................
.
.
........
......
_________________________________________________________________________________________________________________________
Geachte huisarts,
ondertekening verplicht U tot niets en bewijst niets, het geeft alleen aan dat U dit formulier gelezen heeft en op de hoogte bent van het medicinaal gebruik van cannabisprodukten door ondertekenaar. Zo kunt U rekening houden met een mogelijke verminderde behoefte aan reguliere medicijnen, om opsparen hiervan te voorkomen en/of onnodige kosten te voorkomen.
Voor gezien, datum, handtekening en stempel huisarts:
